Alla luce delle evidenze al momento disponibili, della situazione epidemiologica e della necessità di garantire test in tempi compatibili con le diverse esigenze di salute pubblica, è fondamentale una scelta appropriata tra i test disponibili, in funzione delle diverse strategie, per l’identificazione di infezione da covid. La rapidità di diagnosi nei soggetti con sospetto clinico e/o sintomatici e dei contatti comincia da una buona strategia delle 3 T: Test, Tracing and Treat. Se ad inizio pandemia il primissimo test a disposizione era l’ormai diffuso tampone, oggi, sono allo studio diversi sistemi più veloci per verificare l’eventuale positività al covid. Una peculiarità, quella della rapidità, fondamentale per poter spegnere sul nascere qualsiasi focolaio.
Il tampone: analisi cliniche
La Commissione Europea ha pubblicato un documento sui dati disponibili per test IVD (diagnostici in vitro) commerciali marcati CE, per individuare il covid, che includono sensibilità e specificità analitica, sensibilità e specificità clinica. Inoltre, la Commissione Europea sta raccogliendo in una banca dati consultabile, le informazioni sui produttori di tali test e sta analizzando i test sviluppati in laboratorio internamente, con i dati sulle prestazioni in pubblicazioni scientifiche. Tali dati sono in continuo aggiornamento. Attualmente i test possono essere suddivisi in tre grandi gruppi: tampone molecolare, tampone antigenico rapido, test sierologici.
TAMPONE MOLECOLARE
Si tratta di una indagine molecolare reverse transcription (rt)-Real Time PCR, per la rilevazione del genoma (RNA) del virus SARS-CoV-2 nel campione biologico. Questa metodica permette di identificare in modo altamente specifico e sensibile uno o più geni bersaglio del virus presenti nel campione biologico e di misurare in tempo reale la concentrazione iniziale della sequenza target. Per sua complessità metodologica, la rilevazione di SARS-CoV-2 viene eseguita esclusivamente in laboratori specializzati con operatori esperti. Il risultato può esser ottenuto in un minimo di 3-5 ore, ma situazioni organizzative e logistiche possono richiedere anche 1-2 giorni. È necessario ricordare che, di tali test, vengono considerati solo i risultati positivi ottenuti dai laboratori di riferimento regionali o dai laboratori identificati/autorizzati, ai fini della segnalazione dei casi nel sistema della sorveglianza integrata COVID-19, coordinata da ISS. Il rischio di perdita di sensibilità può considerarsi minimo e presente solo ad alti numeri di cicli di amplificazione della PCR, come riportato da lavori scientifici internazionali (4-5). Tuttavia, la sensibilità risulta essere superiore al test antigenico.
TAMPONE ANTIGENICO RAPIDO
Tuttavia sono stati sviluppati nuovi tipi di test per l’individuazione del covid, che promettono di offrire risultati più rapidamente (30-60 minuti), con minor costo e senza la necessità di personale specializzato. Questi sono i test antigenici rapidi, strumenti potenzialmente utili soprattutto per le indagini di screening. I saggi antigenici sono di tipo diretto (come i test molecolari), ossia valutano direttamente la presenza del virus nel campione clinico, a differenza dei test sierologici che sono di tipo indiretto, cioè rilevano la presenza di 9 anticorpi specifici che indicano una infezione pregressa o in atto. Contrariamente ai test molecolari, però, i test antigenici rilevano la presenza del virus tramite le sue proteine (antigeni). Negli Stati Uniti 3 test antigenici rapidi sono stati autorizzati da FDA. In Europa, numerosi test hanno già ottenuto il marchio CE e diverse aziende di diagnostica stanno lavorando per ottenere l’approvazione normativa idonea per essere immessi sul mercato con un sufficiente grado di affidabilità.
I test antigenici sono di tipo qualitativo (sì/no) e intercettano, tramite anticorpi policlonali o monoclonali, specifici peptidi (porzioni proteiche) della proteina S (Spike) o N (nucleocapside) presenti sulla superficie virale del covid. I test sierologici sono essenzialmente di due tipi:
- rapidi: grazie ad una goccia di sangue, stabiliscono se la persona ha prodotto anticorpi e, quindi, è entrata in contatto con il virus;
- quantitativi: si rende necessario un prelievo di sangue. Dosano in maniera specifica le quantità di anticorpi prodotti. Come per i test molecolari rapidi il limite è rappresentato dall’affidabilità, ancora da migliorare, seppur sul mercato siano presenti già alcuni kit. In conclusione, la sensibilità e la specificità di questi test antigenici rapidi dovranno essere valutate per i loro valori predittivi nel corso del loro sviluppo tecnologico.
TEST SIEROLOGICI
Con la seconda fase della pandemia abbiamo imparato anche il significato di test sierologico. Questo tipo di test rileva l’esposizione al covid, ma non è in grado di confermare o meno un’infezione in atto. Per questo, in caso di positività si necessita di un test molecolare su tampone per conferma. Come da circolare del Ministero della Salute 16106 del 9 maggio 2020, si ribadisce che “la qualità e l’affidabilità di un test dipendono in particolare dalle due caratteristiche di specificità e sensibilità e pertanto, sebbene non sussistano in relazione ad esse obblighi di legge, è fortemente raccomandato l’utilizzo di test del tipo CLIA e/o ELISA che abbiano una specificità non inferiore al 95% e una sensibilità non inferiore al 90%, al fine di ridurre il numero di risultati falsi positivi e falsi negativi. Al di sotto di queste soglie, l’affidabilità del risultato ottenuto non è adeguata alle finalità per cui i test vengono eseguiti”. A differenza di quelli molecolari, con i sierologici si va alla ricerca della presenza degli anticorpi diretti contro Sars-Cov-2. L’eventuale loro presenza denota un plausibile contatto con il virus. Essenzialmente si individuano due tipi di anticorpi: IgM (Immunoglobuline M), che si manifestano all’incirca entro 7-10 giorni dopo aver avuto un contatto con il virus e IgG (Immunoglobuline G), prodotti dopo 14 giorni, che sono la nostra «memoria immunitaria» e ci proteggono anche se, nel caso del Sars-CoV-2, non sappiamo bene per quanto tempo e in quale misura.
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Perché è fondamentale la rapidità?
Va da sé che il medico non dovrebbe basarsi esclusivamente sui sintomi, se ve ne sono, ma dovrebbe effettuare una anamnesi generale del paziente, tenendo conto di svariati fattori, tra cui la possibilità concreta della persona di essere stata contagiata e il rischio individuale, legato ad esempio all’età o a patologie pregresse. In concreto, se nel paziente sono presenti anosmia-ageusia, cioè l’incapacità di percepire e distinguere odori e sapori, febbre e tosse persistente, il medico deve procedere a prescrivere il tampone molecolare, in quanto più sicuro. Se la triade non è tutta presente, ma c’è qualche sintomo, e se c’è un fattore di rischio come la compresenza di altre patologie (comorbidità), il medico può procedere con il tampone antigenico rapido Covid-19. A questo punto, si rendono doverose alcune osservazioni. Nella lotta alla pandemia la strategia delle 3 T è sicuramente quella meno impattante in termini di ricoveri e decessi. La rapidità del risultato permette un veloce monitoraggio di eventuali contagi e il conseguente isolamento del soggetto limitando la diffusione dell’infezione in ambiente comunitario. E, infine, i test rappresentano la miglior arma per spegnere sul nascere i focolai di Covid-19.
Articolo a cura di Francesca Maria Iervolino.
