Oggi l’esame endoscopico rappresenta una procedura medica, molto nota ed ampiamente impiegata nel corso degli anni, che consente la visione degli organi interni mediante una ripresa video in tempo reale. Ancora più impiegata quando questi organi comunicano in modo diretto od indiretto con l’esterno (esofago, colon, etc.). Vediamo l’Eco Endoscopia Digestiva.
Questa metodologia clinica impiega un tubo rigido o flessibile, componibile in base alle necessità, chiamato endoscopio. L’endoscopio, munito di una appropriata videocamera miniaturizzata, invia le immagini ad un sistema elettronico che le elabora e permette di registrarle o visualizzarle su di uno schermo. L’endoscopio viene inserito direttamente nell’area da esaminare, favorendo la visione dall’interno del corpo del paziente.
L’endoscopia è molto impiegata in ambito diagnostico, tuttavia rappresenta un notevole supporto durante l’esecuzione di interventi terapeutici o di una operazione chirurgica. Chiaramente rappresenta un eccellente alleato nel diagnosticare patologie a carico degli organi interni, o nel supportare, con immagini in tempo reale del sito di intervento, delicati interventi chirurgici; tuttavia ha dei limiti, a volte strutturali ma spesso operativi, per i quali spesso risulta poco pratica ed è quindi necessario ricorrere ad una tecnica diagnostica e di supporto ancora più sofisticata: l’Ecoendoscopia.
Questa particolare tecnica viene spesso chiamata ecografia endoscopica (Ecoendoscopia o EUS Endoscopic UltraSonography), ha principalmente funzioni diagnostiche ma come per l’endoscopia generale, provvede anche supporto ad attività interventistiche e terapeutiche: viene impiegata per effettuare interventi mini-invasivi relativi a lesioni che riguardano gli organi dell’apparato digerente, come l’arresto di emorragie digestive, l’asportazione di polipi, biopsie, cauterizzazioni, ecc.
In buona sostanza, una sonda con ecografo miniaturizzato ad emissione di frequenze molto alte (5-10 MHz) viene posizionata sulla punta di un endoscopio provvisto di telecamera anch’essa miniaturizzata ad elevata risoluzione. Permette di ottenere una immagine ecografica ad alta risoluzione (potere di risoluzione circa 1-2 mm) delle pareti dell’esofago, stomaco, duodeno e del retto. Con questo strumento è possibile indagare, con elevata accuratezza, alcuni organi ed aree strettamente adiacenti al tubo digerente, come il pancreas, le vie biliari, il mediastino e il meso-retto e permette così di indagare le relative stazioni vascolari e linfonodali.
L’Eco Endoscopia Digestiva è una procedura medica diagnostica fondamentalmente endoscopica, che consente di coniugare tutti i benefici di una classica ecografia a quelli di una adeguata endoscopia. Ad esempio, in relazione al tratto digerente, questa sofisticata endoscopia rende possibile visualizzare accurate immagini ecografiche del tratto digestivo superiore, ovverosia di esofago, stomaco e duodeno, ed al contempo permette di accedere in maniera diretta ed immediata agli organi vicini come il pancreas, le vie biliari o una specifica area interessata. Quando si rende necessaria una valutazione delle condizioni dei vasi sanguigni, questa metodica viene abbinata ad una Ecografia Doppler per ottenere immagini ancora più accurate e pertinenti.
L’uso più frequente della metodica eco-endoscopica è rivolto alla valutazione delle condizioni dell’apparato digerente superiore e dell’apparato respiratorio; per questo motivo, solitamente è un gastroenterologo oppure uno pneumologo ad eseguire questo esame. Dal punto di vista del paziente, l’intera procedura diagnostica appare in buona sostanza la medesima della endoscopia classica.
Secondo l’AIGO (Associazione Italiana Gastroenterologi ed endoscopisti digestivi Ospedalieri) le malattie a carico dell’apparato gastroenterologico sono tra le più diffuse patologie fra la popolazione italiana. L’obiettivo principale dell’Eco Endoscopia Digestiva, tecnica molto specializzata, è la diagnosi precoce e la successiva terapia delle malattie e dei tumori gastrointestinali, del pancreas e delle vie biliari.
L’ecoendoscopia rende possibile individuare e delineare lo stadio preciso di formazione di un certo tumore maligno che affligge tratti dell’apparato digerente o degli organi adiacenti; per di più rappresenta un ottimo dispositivo per l’identificazione di eventuali lesioni a carico delle pareti gastriche e rende possibile una accurata diagnosi delle malattie del tratto gastroenterico comprese malformazioni, degenerazioni ed infiammazioni.
L’ecoendoscopia viene praticata grazie ad un ecoendoscopio, questo strumento è fondamentalmente un usuale endoscopio a cui viene aggiunto un componente ecografico. L’ecoendoscopio dispone alla estremità distale di un’ottica endoscopica e di una sonda ecografica miniaturizzata la quale, emettendo ultrasuoni a diverse frequenze, permette di visualizzare i diversi strati della parete gastrointestinale e gli organi o le aree adiacenti.
Questo upgrade appositamente progettato rende agilmente possibili funzioni diagnostiche endoscopiche ed ecografiche, alle quali è possibile aggiungere Ecografie Doppler e la possibilità di eseguire un agoaspirato, il tutto sotto la guida visiva in tempo reale di un endoscopio. L’esame in genere ha una durata media di 30-45 minuti, leggermente più lunga di un esame endoscopico standard, ma molto dipende dal particolare obiettivo diagnostico che si intende raggiungere. Come accennato, la procedura operativa è pressoché la stessa o comunque, molto simile. Come nel caso di altri esami non eccessivamente invasivi è spesso raccomandata una sedazione locale o di un’area più ampia, si ricorre per questo scopo alle benzodiazepine. Gli ambiti applicativi per questo esame sono diversi e quando viene accuratamente eseguito, si ottengono risultati diagnostici che con altre tecniche sarebbe difficile ottenere.
Considerando il tratto digestivo superiore, in maniera pratica, l’esame si esplica nei seguenti passaggi: l’endoscopio viene inserito dalla bocca e fatto scivolare attraverso l’esofago verso l’area da esaminare (può raggiungere esofago, stomaco e duodeno). Data la posizione raggiungibile dalla sonda, questo esame rende possibile uno screening per il cancro del pancreas, il cancro esofageo, il cancro gastrico, e dei tumori benigni del tratto gastrointestinale superiore. In fase di controllo è anche possibile effettuare una biopsia ed ottenere un campione di tessuto per analizzare la natura delle lesioni che vengono individuate nel tratto. La possibilità di individuare lesioni e prelevare tessuto permette di sottoporre a biopsia anche fegato, pancreas, ghiandole surrenali ed ogni linfonodo irregolare indicato nell’area osservata.
Generalmente, l’ecoendoscopia è un esame che avviene con sedazione: per rendere meno traumatico l’esame, vengono abitualmente somministrati farmaci sedativi e analgesici per via endovenosa secondo un protocollo di Sedazione Cosciente. In alcuni casi distinti potrebbe essere necessaria l’anestesia generale. Una sedazione standard e locale è richiesta per la natura potenzialmente fastidiosa del contatto con la sonda che può sollecitare la muscolatura peristaltica, proprio come accade nelle metodologie endoscopiche classiche. Generalmente il paziente è posizionato in decubito laterale sinistro.
È degno di nota che questa tecnica diagnostica risulti molto sensibile per la diagnosi del cancro al pancreas, i test clinici rivelano una sensibilità del 90-95%, specialmente in pazienti con ittero o fortemente sospettati di avere una massa tumorale. Nei pazienti con carcinoma pancreatico, l’ecoendoscopia permette anche di delineare con precisione lo stato di avanzamento delle lesioni e del tumore limitatamente alle metastasi locali. In questo frangente, è consigliabile abbinarla ad una TAC in modo da sfruttare una combinazione diagnostica che restituisce immagini eccellenti sulle metastasi di tutta la zona.
L’esame ecoendoscopico è meno diffuso per quanto concerne il retto ed il colon, ovverosia il tratto digestivo inferiore, per questa parte del tratto digestivo si preferisce impiegare altre procedure diagnostiche come, ad esempio, la colonscopia. Qualora si sospettasse o ci fossero evidenze di un tumore al retto o di un cancro anale, questa procedura diagnostica diventa un validissimo alleato anche per questa parte di tratto digerente.
In questo caso, per quanto riguarda la tecnica, il paziente viene fatto sdraiare sul fianco sinistro e si procede ad una ecoendoscopia transrettale: un ecoendoscopio a scansione viene inserito nel retto, la sonda viene poi portata fino al sigma distale (circa 25-30 cm dall’ano) per permettere la visualizzazione delle stazioni linfonodali poste a livello vascolare profondo importanti per lo staging completo delle neoplasie rettali. L’ecoendoscopio permette la valutazione degli organi peri-rettali (genitali interni maschili e femminili, vescica). Questo tipo di ecoendoscopia può essere eseguita in senza somministrazione di farmaci sedativi o con una Sedazione Cosciente in base alle condizioni ed alla volontà del paziente.
Per completezza di esposizione, va accennato che l’ecoendoscopia viene impiegata con successo anche per il tratto respiratorio. In questo caso la sonda ecografica viene introdotta e fatta scivolare fino a posizionarla nell’esofago. Da quel punto viene impiegata la modalità ecografica per analizzare le condizioni dei linfonodi del torace che si trovano intorno ai bronchi ed ai polmoni.
Come per il tratto digerente, questo strumento è utilissimo e risulta sostanziale nel definire lo stadio di un cancro del polmone. È possibile anche posizionare la sonda ecografica all’interno degli stessi bronchi, eseguendo così l’esame, conosciuto come ecografia endobronchiale.
Data l’enorme versatilità dello strumento diagnostico e dell’apparecchiatura utilizzata è possibile utilizzare quest’ultima per fini diagnostici ma anche per fini terapeutici. Innanzitutto vanno accuratamente esaminate le caratteristiche di ogni singolo paziente, le patologie di riferimento e le terapie in corso al fine di produrre una terapia il più possibile aderente alle sue necessità ed il meno possibile invasiva o dannosa. I trattamenti con Ecoendoscopia Terapeutica vengono generalmente eseguite in Sedazione Profonda con l’assistenza anestesiologica per diversi motivi: per le difficoltà connesse all’operazione, per i rischi connessi al passaggio della sonda o per le condizioni preesistenti del paziente. Nel caso di drenaggi con pseudocisti o raccolte pancreatiche o di drenaggi pancreatico-biliari, è possibile anche ricorrere ad una anestesia generale con intubazione oro tracheale.
Tra le tecniche terapeutiche che è possibile effettuare con la EUS c’è l’Alcoolizzazione o il Blocco del Plesso Celiaco con guida Ecoendoscopica. Questa procedura terapeutica viene impiegata nel trattamento del dolore cronico di origine pancreatica per quei pazienti con neoplasia pancreatica avanzata o con pancreatite cronica. Viene praticata una iniezione nell’area specifica di sostanze neurolitiche o antinfiammatori al fine di ridurre il dolore e la necessità di assumere antidolorifici.
Un altro impiego terapeutico della EUS consiste nel drenaggio ecoendoguidato di raccolte pancreatiche. Il gastroenterologo impiega dosi di raggi X seguendo la guida dell’ecoendoscopio. Con il riscontro ecografico in tempo reale, evidenzia la raccolta da drenare, analizza le caratteristiche del contenuto della stessa e sceglie la modalità di esecuzione e gli accessori da utilizzare per il drenaggio. In caso di raccolte a contenuto necrotico-ascessuale, il contenuto deve essere rimosso dal gastroenterologo con diversi accessori (anse a retina, dormia, anse polipectomia etc.) e durante sedute di trattamento successive.
A motivo della pressione esercitata sonda, solitamente il rischio maggiore connesso ad un esame endoscopico è rappresentato dal sanguinamento conseguente una perforazione intestinale o del tratto interessato dal passaggio della sonda stessa. Fondamentalmente la tecnica diagnostica eco endoscopica non presenta grandi rischi: il tasso di rischio stimato è dello 0,005% per la probabilità che si verifichino complicanze di carattere grave, 0.03 – 0.06% per perforazione e 0.02% di mortalità.
Tuttavia, ove mai si rientrasse in questa percentuale, va fatto notare che: i rischi sono legati alla natura dell’esame e quindi collegabili a qualsiasi altra tipologia di diagnosi endoscopica; che questi rischi sono enormemente variabili da un caso clinico all’altro e da una persona all’altra; e che i rischi sono fortemente legati al quadro clinico del paziente specifico.
L’Ecoendoscopia viene classificata come una metodica diagnostica di secondo livello, questo significa che quando le altre metodiche (Ecografia Trans Addominale, Tomografia Assiale Computerizzata o Risonanza Magnetica Nucleare) di radiologia per immagine non invasive, non sono state utili per dirimere un quesito diagnostico, si ricorre ad essa.
L’Ecoendoscopia è considerata complementare per altre tecniche diagnostiche, particolarmente per la TAC multistrato con mezzo di contrasto e per la RMN, tuttavia, in confronto a queste ultime è in grado di fornire ulteriori informazioni con una accuratezza tanto elevata da influenzare il percorso terapeutico. Per questo motivo viene considerata indispensabile nella gestione del paziente oncologico.
Oggi gli esami invasivi stanno assumendo una natura quotidiana. Poter contare su di un gioiello tecnologico come l’EUS che permette di indagare, intervenire e curare con uno strumento unico, è davvero un significativo messaggio di progresso dell’ingegneria biomedica. Ippocrate disse: “Se c’è amore per l’uomo, ci sarà anche amore per la scienza”.
A cura di Francesca Maria Iervolino.
