Laparoscopia: funzionamento, strumentazione e vantaggi

La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva che, a differenza della laparotomia tradizionale, prevede l’esecuzione di un intervento chirurgico addominale senza ricorrere all’apertura della parete. L’ accesso al campo operatorio in chirurgia laparoscopica è ottenibile con incisioni molto piccole, generalmente dell’ordine di 2-10 mm, attraverso le quali vengono inserite delle cannule. Tali cannule, dette trocar, permettono l’inserimento delle fibre ottiche e degli strumenti chirurgici all’interno della cavità peritoneale. Il campo operatorio viene osservato dal chirurgo per mezzo di un sistema video con un ingrandimento che supera i 20x.

Per creare uno spazio di lavoro adeguato durante l’operazione chirurgia, la cavità addominale deve essere previamente distesa mediante l’insufflazione di un gas inerte (generalmente CO₂) o sollevamento meccanico. In quest’ultimo caso si parla di laparoscopia gasless.

Strumentazione

L’avvento della chirurgia mininvasiva ha reso necessario lo sviluppo di una strumentazione sempre più sofisticata per permettere al chirurgo di eseguire gli stessi interventi tradizionalmente svolti a cielo aperto e, allo stesso tempo, far fronte alla necessità di lavorare in uno spazio anatomico ridotto e con una visione limitata del campo operatorio. La sala operatoria per la laparoscopia è quindi attrezzata in maniera differente rispetto a quelle convenzionali, con una serie di dispositivi e monitor.

Laparoscopio

Lo strumento da cui prende il nome la tecnica è una cannula metallica fornita di un sistema di illuminazione e di un sistema ottico, che consente la visione dell’interno della cavità addominale. Il diametro dei laparoscopi in commercio è compreso tra i 2,5 ed i 12 mm. Ad un’ estremità del laparoscopio sono presenti i collegamenti ad un monitor che consente la visualizzazione delle immagini in tempo reale.

Ago di Veress

Questo dispositivo permette di originare il pneumoperitoneo prima che venga inserito il trocar primario. L’ago di Veress è stato progettato ad arte per evitare perforazioni degli organi: è costituito da una cannula esterna dotata di punta tagliente a becco di flauto e di una cannula interna retrattile con estremità smussa. Quando l’ago attraversa la parete addominale, la punta smussa si retrae facendo in modo che la parte tagliente penetri nei tessuti da attraversare. Solo dopo aver raggiunto il peritoneo, il meccanismo a molla spinge l’estremità smussa oltre la punta della cannula esterna, proteggendo gli organi interni da eventuali danni.

Trocar

I trocar possono essere di materiale plastico o metallico e solitamente sono composti da una camicia esterna e da un mandrino. Uno dei trocar più utilizzati in chirurgia addominale è il trocar di Hasson. Questo dispositivo viene impiegato per guadagnare un accesso iniziale alla cavità addominale quando si esegue la tecnica open-laparoscopy. Questa tecnica consiste nella creazione dell’accesso addominale attraverso una piccola incisione infraombelicale e, a differenza di quella ottenuta mediante l’utilizzo dell’ago di Verres, non prevede l’origine del pneumoperitoneo prima dell’inserimento del trocar primario.

Insufflatori

Sono regolatori di pressione collegati tramite tubi ad alta pressione ad una bombola di CO₂. Permettono la creazione della camera di lavoro ed il suo mantenimento, oltre a provvedere al controllo della pressione del gas insufflato ed al rinnovo dello stesso. La pressione endoaddominale può variare da 0 a 30 mmHg. Il flusso di gas può essere stabilito dall’operatore in un range variabile tra 0-30 l/min.

Strumenti chirurgici

Per l’esecuzione dell’intervento chirurgico si utilizzano strumenti analoghi a quelli usati in chirurgia tradizionale (pinze, forbici, porta aghi), ma di forma differente per poter essere inseriti nei trocar.

Vantaggi e svantaggi della laparoscopia

La laparoscopia, se confrontata con la chirurgia tradizionale, offre numerosi vantaggi.

• Le ferite chirurgiche sulla parete addominale sono drasticamente ridotte rispetto alla tradizionale ferita chirurgica, il che comporta una notevole riduzione del trauma chirurgico. Di conseguenza si riscontra un minor trauma per gli organi addominali e minori perdite ematiche.
• Apprezzabile riduzione del rischio di incorrere in laparocele, ovvero erniazioni di anse intestinali o sventramenti che si presentano nella fase post operatoria. Questa grave complicanza si presenta in circa il 10% delle incisioni chirurgiche addominali e si manifesta a distanza di tempo variabile dall’intervento.
• Dolore post-operatorio decisamente inferiore.
• Ripresa della mobilizzazione e della funzionalità intestinale in tempi più rapidi, con conseguente recupero di un normale regime alimentare.
• Minor impatto psicologico per il paziente.
• Le ridotte dimensioni delle ferite addominali comportano anche un notevole vantaggio anche dal punto di vista estetico.

Gli svantaggi relativi all’uso di questa tecnica sono pochi e sono prevalentemente legati alla necessità di una formazione e un’esperienza specifica da parte del medico. Si tratta infatti di abituarsi ad una nuova visione del campo operatorio e ad una nuova manualità. I maggiori problemi consistono nell’abbandono della visione tridimensionale abituale, per una visione a due dimensioni su un monitor video, e nella significativa riduzione della sensibilità tattile,a vantaggio però di quella visiva. Dal punto di vista economico lo strumentario laparoscopico è indubbiamente più costoso del materiale che si utilizza per gli interventi tradizionali, ma è necessario considerare che la spesa inziale è ammortizza dalla significativa riduzione della degenza.