Lupus: cos’è e come si cura la patologia che ossessionava Dr. House

“Non è mai Lupus”, direbbe Gregory House, celebre protagonista della serie TV statunitense Dr. House – Medical Division, ossessionato dall’idea di diagnosticarne uno. Per il Dr. House scovare il Lupus è come vincere la lotteria: si tratta, infatti, di una patologia subdola nel palesarsi e che può essere molto difficile da diagnosticare. Non a caso viene anche definito nei paesi anglosassoni come “Il grande imitatore” (the great imitator), perché spesso simula o viene scambiato per altre patologie. Cerchiamo, quindi, di fare chiarezza, descrivendo nei dettagli il quadro clinico e sintomatologico di tale misteriosa patologia, nonché le cure attualmente esistenti per il trattamento della stessa.

Cos’è il Lupus?

Il lupus eritematoso sistemico (LES), o semplicemente Lupus, è una malattia cronica autoimmune multisistemica, dovuta ad un’attivazione incontrollata del sistema immunitario che comporta un’infiammazione dei tessuti dell’organismo. Si tratta di una patologia del connettivo, caratterizzata da manifestazioni eritematose cutanee e mucose, sensibilità alla luce del sole e coinvolgimento sistemico di quasi tutti gli organi e apparati come il rene, le articolazioni, il sistema nervoso centrale, le sierose e il sistema emopoietico.

Come accade nelle altre malattie autoimmuni, il sistema immunitario produce autoanticorpi, ossia anticorpi anomali, che, invece di proteggere il corpo da virus, batteri e agenti estranei, aggrediscono cellule e componenti del corpo stesso, causando infiammazione e danno tissutale. Nel lupus, i responsabili dell’infiammazione sistemica sono una serie di autoanticorpi, aventi la particolarità di aggredire proteine e altre molecole con sede nel nucleo cellulare o nel citoplasma, tra i quali figurano: gli anticorpi anti-nucleo o (ANA), gli anticorpi anti-fosfolipidi e gli anticorpi anti-cardiolipina.

Perchè si chiama così?

Il nome lupus eritematoso sistemico risale all’inizio del XIX secolo, in particolare:

• Lupus è la parola latina che significa lupo, e si riferisce alla caratteristica eruzione cutanea a forma di farfalla riscontrata sul viso di molti pazienti affetti da LES, che ricordava ai medici i contrassegni bianchi presenti sul muso dei lupi. Secondo altri invece le lesioni cicatriziali successive al rash assomigliavano a quelle lasciate dai morsi o graffi dei lupi.
• Eritematoso deriva, invece, dal greco ἐρύθημα (rossore) e si riferisce all’arrossamento della pelle, tipico dell’eritema.
• Sistemico, infine, si riferisce al fatto che la malattia coinvolge diversi organi del corpo.

Fattori di rischio e incidenza

Il lupus eritematoso sistemico dal 70 al 90% dei casi colpisce le donne, generalmente in età fertile. Questa patologia è più frequente nei soggetti di colore e di etnia asiatica che nei bianchi e può colpire pazienti di ogni età, compresi i neonati. La causa del lupus in genere non è nota, tuttavia si pensa che il LES sia probabilmente scatenato da fattori ambientali ancora sconosciuti, che innescano reazioni autoimmuni in soggetti geneticamente predisposti. Alcuni farmaci (ad esempio idralazina, procainamide, isoniazide) causano una sindrome simil-lupus, la quale però in questi casi risulta essere reversibile.

Sintomi

I sintomi del lupus variano notevolmente da soggetto a soggetto, possono insorgere improvvisamente dando l’impressione di un’infezione improvvisa, oppure possono svilupparsi gradualmente in mesi o anni, con crisi, ossia riacutizzazioni, caratterizzate da febbre, malessere e comparsa dei seguenti sintomi:

• Manifestazioni articolari: i sintomi articolari, che vanno da dolori articolari intermittenti (artralgie) a improvvisa infiammazione di diverse articolazioni (poliartrite acuta), compaiono nel 90% circa dei soggetti e possono essere presenti per anni prima che compaiano altri sintomi.
• Manifestazioni cutanee e mucose: le manifestazioni cutanee comprendono un eritema a forma di farfalla su naso e guance (detto eritema malare a farfalla o eritema a farfalla), protuberanze in rilievo o chiazze di cute sottile e regioni rosse, piatte o in rilievo sulle zone esposte al sole di viso, collo, petto e gomiti. Vescicole e ulcere cutanee (piaghe) sono rare, mentre compaiono abitualmente ulcere sulle mucose, soprattutto sul palato, all’interno delle guance, sulle gengive e all’interno del naso. Durante le riacutizzazioni è, inoltre, frequente una perdita dei capelli generalizzata o a chiazze (alopecia).
• Manifestazioni cardiopolmonari: le persone affette da lupus possono lamentare un dolore toracico dovuto all’infiammazione del sacco intorno al cuore (pericardite). Effetti più gravi, ma rari, sul cuore sono l’infiammazione delle pareti delle arterie coronarie (vasculite coronarica), che può portare ad angina, e l’infiammazione del muscolo cardiaco (miocardite), che può portare a insufficienza cardiaca. Raramente possono essere coinvolte le valvole cardiache, che dovranno essere riparate chirurgicamente. Esiste un rischio maggiore di coronaropatia. A livello polmonare i sintomi inlcudono pleurite ricorrente (con o senza versamento pleurico), polmonite, embolia polmonare, ipertensione polmonare, sindrome del “polmone coartato”
• Manifestazioni ematologiche: quando colpisce e danneggia le cellule del sangue, il lupus può determinare la comparsa d anemia, riduzione del numero di piastrine (piastrinopenia); riduzione del numero di globuli bianchi (leucopenia). Inoltre, nell’interessare le cellule del sangue, il lupus eritematoso sistemico può alterare la capacità di coagulazione, rendendola anomala ( effetto degli anticorpi anti-fosfolipidi)
• Tessuto linfoide: adenopatia generalizzata, splenomegalia
• Manifestazioni neurologiche: lieve deterioramento cognitivo, cefalea, alterazioni della personalità, ictus ischemico, emorragia subaracnoidea, crisi comiziali, psicosi, meningite asettica, neuropatie periferiche e craniche, mielite trasversa, coreoatetosi, disfunzione cerebellare
• Manifestazioni renali: glomerulite focale, glomerulonefrite membranoproliferativa diffusa, proteinuria, anomalie del sedimento urinario, ipertensione, edema
• Manifestazioni ostetriche: perdita precoce e tardiva del feto. La gravidanza può avere successo dopo 6-12 mesi di remissione, ma le riacutizzazioni di lupus eritematoso sistemico sono frequenti durante la gravidanza e durante il periodo postpartum
• Manifestazioni gastrointestinali: vasculite intestinale, compromissione della motilità intestinale, pancreatite, dolore addominale, nausea, vomito, segni di perforazione intestinale e pseudo-occlusione

Diagnosi

La diagnosi di lupus è molto complessa e richiede numerosi esami nonché esperienza da parte del medico curante. Tale complessità deriva dalla variabilità di sintomi tra paziente e paziente, nonché il fatto che ogni paziente affetto da lupus rappresenti un caso a se stante, e dalla somiglianza dei sintomi a quelli determinati da altre patologie autoimmuni. Generalmente l’iter di indagini diagnostiche che conduce al riconoscimento del lupus include tre passaggi: esame obiettivo, anamnesi e test di laboratorio.

Gli esami di laboratorio utili alla diagnosi di lupus prendono in considerazione il sangue o le urine del sospetto paziente e includono:

• Emocromo: l’emocromo in un individuo affetto da lupus eritematoso sistemico riporta generalmente un calo dei globuli rossi (anemia), dei globuli bianchi (leucopenia) e, talvolta, delle piastrine (trombocitopenia).
• VES: nei pazienti con questa patologia è elevata, in quanto indice infiammatorio
• ANA test: è un esame del sangue che permette la quantificazione degli anticorpi anti-nucleo (o ANA), ossia autoanticorpi, che presentano la particolarità di aggredire proteine e altre molecole presenti nel nucleo cellulare. Generalmente un soggetto affetto da Lupus risulta positivo a questo esame, tuttavia tale positività non può considerarsi un reperto specifico di lupus eritematoso sistemico, ma soltanto indicativo, perché tantissime altre condizioni, autoimmuni e non, si caratterizzano per la presenza di ANA nel sangue.
• Pannello ENA: consente la quantificazione di alcuni sottotipi particolari di anticorpi anti-nucleo che l’ANA test non è in grado di distinguere. In un paziente con lupus, l’esecuzione del pannello ENA riporta la presenza nel sangue di Anti-Sm, combinata talvolta a quella di Anti-RNP, Anti-SSA e/o Anti-SSB.
• Funzionalità renale: nelle persone affette da lupus, specie se la malattia è oltre lo stadio d’esordio, la funzionalità renale risulta compromessa; in particolar modo riporta elevati livelli sanguigni di urea (iperazotemia)
• Analisi delle urine: in un malato di lupus eritematoso sistemico, specie quando la condizione ha superato la fase d’esordio, l’analisi delle urine riporta valori fuori dalla norma; in particolar modo riporta la presenza di sangue e proteine nelle urine (rispettivamente ematuria e proteinuria).

Completano la diagnosi alcuni esami strumentali, quali: RMN encefalo con mezzo di contrasto, elettroencefalogramma, ecocardiogramma, Rx torace ed ecografia articolare.

Trattamento

Ad oggi, non esiste alcuna cura in grado di guarire definitivamente il lupus, e le remissioni complete a lungo termine sono rare. Importante è, dunque, pianificare il controllo terapeutico delle fasi acute per sviluppare successivamente una terapia in grado di prevenire il danno d’organo. Il trattamento delle fasi acute di malattia e delle manifestazioni d’organo più importanti prevede l’uso di farmaci corticosteroidi endovena o per via orale, dapprima ad alte dosi poi alla più bassa dose sufficiente al controllo della malattia.Vengono inoltre utilizzate altre classi di farmaci:

• I FANS come l’ibuprofene o il naprossene sono usati per controllare il dolore dell’artrite. Sono di solito prescritti solo per un breve periodo di tempo, con istruzioni per ridurre la dose man mano che l’artrite migliora. Diversi farmaci fanno parte di questa famiglia di medicine, compresa l’aspirina.
• Gli anti-malarici, come l’idrossiclorochina, sono generalmente molto ben tollerati e rappresentano la terapia di fondo di tutti i pazienti con LES poiché sono particolarmente efficaci nel controllare le manifestazioni cutanee e articolari di malattia e possono essere  utilizzati anche durante la gravidanza.
• Gli immunosoppressori, quali azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetile e ciclofosfamide vengono usati quando i soli corticosteroidi non sono in grado di controllare il LES, consentendone la riduzione delle dosi giornaliere, nonché i diversi effetti collaterali legati al loro utilizzo.